1987年7月14日11時(shí)15分，遼寧省某廠生產(chǎn)生活服務(wù)公司冷庫(kù)制冷工陳x x.發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)氨罐液面計(jì)漏氣，便開(kāi)始檢修。由于陳x x在液面計(jì)閥門(mén)沒(méi)有完全關(guān)閉的情況下，就拆卸液面計(jì)玻璃管I二端的壓緊螺帽，結(jié)果.由于內(nèi)力和外力的共同作用，導(dǎo)致玻璃管爆破，使氨氣噴出，嗆入陳x x的呼吸道，經(jīng)搶救無(wú)效，導(dǎo)致中毒死亡。這起事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為12735.85元。

    (二)事故原因及教訓(xùn)

    (1)死者違章作業(yè)，沒(méi)有將液面計(jì)下端閥門(mén)完全關(guān)閉，便去拆卸液面計(jì)的壓緊螺帽，結(jié)果弄碎玻璃管，造成高壓氨噴出，這是事故的直接原因。作為一名有6年制冷作業(yè)工齡的六級(jí)老技工，死者負(fù)有不可推卸的主要責(zé)任。

    (2)陳x x在檢修時(shí)沒(méi)按規(guī)定正確穿用防氨用具。

    (3)該冷庫(kù)長(zhǎng)期只有1名操作工，搶修時(shí)既無(wú)人配合，又無(wú)監(jiān)護(hù)，所以事故發(fā)生時(shí)搶救不力、不及時(shí)。

    (4)冷庫(kù)的安全規(guī)章制度不健全、操作規(guī)程不完善，在經(jīng)濟(jì)承包中對(duì)安全指標(biāo)沒(méi)做具體要求。

    (5)工廠對(duì)職工安全教育不夠，教育針對(duì)性不強(qiáng)，安全檢查落實(shí)不力，沒(méi)有及時(shí)檢查出冷庫(kù)存在的問(wèn)題，配齊防氨用具。